新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践手册

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永保，李舍予.BMJ短时间延揽《SGLT2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚口服2HG高血压疟疾的照护实践中最新》解读［J］. 里面国临床病理学病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

一个单位：近现代大学伊万基夫齐公立医院

无线电所作：李舍予，副院长，工商管理数据分析生导师

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近期，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）特异性对乙酰氨基酚作为两种新HG降糖药一物，被多项大样本相比之下之下随机对照测试表明其独立于降糖发挥作用的高血压及膀胱脏保护措施发挥作用。在此背景下，BMJ近现代时报、国际间最新颁布的机构MAGIC证词生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与近现代大学伊万基夫齐公立医院一同发动针对全世界2HG高血压疟疾症状的《SGLT2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚口服2HG高血压疟疾的照护实践中最新》（都有简写短时间延揽）颁布。该最新依据BMJ短时间延揽（BMJ Rapid-recommendation）法规和准则化流程，以症状实用价值为最新以此，与则会来自全世界十余个国内激素、膀胱内、临床病理学病理学、老年病理学等照护病理学科学家和方法医学家编制照护问题拟定照护方式而，并与国际间顶级证词合成团队搜罗最佳循证病理学证词。该最新的移动性可视化的证词和延揽呈现工具箱为照护实践中里面的医重病都由决策者发放了不太可能，而这些工具箱和贴近照护的决策者模式恰不太可能对必将临床病理学心理医生的2HG高血压疟疾照护发放凡事的尽力。

1、短时间延揽对SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚运运用于的提议

本短时间延揽适运用于照护心理医生接诊2HG高血压疟疾症状时，再考虑是不是投入使用SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚的照护布景。在短时间延揽里面，这两种药一物的自由选择不再依赖于低血糖或酸化氧高度，而在于较宽高血压及膀胱脏疟疾可能性，根据症状5年大约引发高血压、膀胱脏疟疾及丧命可能性顺利完成预测，进一步判断口服。短时间延揽凡事，可不优先选用经本地详细资料证明的依赖于照护必须要的2HG高血压疟疾可能性预测模HG顺利完成较宽可能性风险评估（例如必将可参考China-PAR模HG）。而当没有人非常适合的可能性预测模HG或模HG不作用（如China-PAR模HG计算较为有用，如无工具箱尽力很难在手术室布景运运用于）时，短时间延揽根据照护心理医生习惯，颁布了简化版可能性分层。

无系统化哮喘及慢性肝癌，且心膀胱凶险因素所较不及（不最不及3个）

无系统化哮喘及慢性肝癌，且心膀胱凶险因素所较多（3个以上）

已病患系统化哮喘（都有哮喘或卒里面），且无慢性肝癌〔都有估算膀胱小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠睾丸素消化领军≥30 mg/24 h或大肠睾丸素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性肝癌，且无哮喘

同时病患哮喘和慢性肝癌

心膀胱凶险因素所都有老年人（年岁>60岁）、成年、高危族犹太裔（非犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、高血压或膀胱脏疟疾先辈、正在吸烟、尿酸异常、低血糖压制不理想及体温压制不理想。其里面尿酸、低血糖和体温压制不理想可参考如下准则：总胆≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为低血糖压制不理想，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温压制不理想。

短时间延揽对于无系统化哮喘及慢性肝癌的2HG高血压疟疾症状根据是不是最不及3个心膀胱疟疾凶险因素所顺利完成区分：≤3个心膀胱凶险因素所的一组排斥于那些具有平均心膀胱可能性的2HG高血压疟疾症状，而>3个凶险因素所的一组更加排斥于那些心膀胱可能性很低平均可能性，却低于心膀胱疟疾二级防止的症状。

在证明中学生人后，短时间延揽分别给出5条延揽对此：

在无系统化哮喘及慢性肝癌且心膀胱凶险因素所较不及的2HG高血压疟疾症状里面，在再考虑是不是加用SGLT-2抑制或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可不与症状适当谈论其可能性和想得到，但不常规延揽SGLT-2抑制或GLP-1特异性对乙酰氨基酚（微延揽）。

在无系统化哮喘及慢性肝癌且心膀胱凶险因素所较多的2HG高血压疟疾症状里面，可不与症状适当谈论可能性和想得到，延揽再考虑运运用于SGLT-2抑制（微延揽），而不常规延揽GLP-1特异性对乙酰氨基酚（微延揽）。

在重病上高血压或膀胱脏系统化疟疾之一（而非同时重病哮喘或慢性肝癌）的症状里面，可不与症状适当谈论可能性和想得到，延揽再考虑运运用于SGLT-2抑制或GLP-1特异性对乙酰氨基酚之一（微延揽）。

在同时重病上高血压及膀胱脏系统化疟疾的症状里面，常规延揽SGLT-2抑制（超强延揽），在与症状适当谈论可能性和想得到后，也可延揽再考虑运运用于GLP-1特异性对乙酰氨基酚（微延揽）。

当症状须要在SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚中间做到自由选择时，再受制于GLP-1特异性对乙酰氨基酚的可能性及想得到，值得特别注意是其给症状所造成的运运用于开销（以外必将主要医保报销范围内的GLP-1特异性对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更加排斥于运运用于SGLT-2抑制，但该最终都只必须要在与症状适当谈论可能性和想得到后做到（微延揽）。

“超强延揽”特指施压（这里特指两种新HG降糖药一物）所助长的可能性和想得到的差异较为特指明，明显支持者口服（或不口服），在大多数前提下大多数症状均则会自由选择运运用于（或不运运用于）该施压。这时，照护心理医生相当不及须要简单介绍口服的最终目标、可能性和想得到以及须知需。相当不及当照护心理医生推断出一些相同前提，或症状值得特别注意设想一些合理的顾虑时，不太可能不申明该延揽对此。

“微延揽”则特指施压所助长的可能性和想得到并非十分特指明，其衡量准则因人而异。例如有些症状对终末期膀胱病慢性肌肉注射的与世隔绝平衡状态值得特别注意不能接受，而对丧命的普及性反而更加高。同时另一些症状则忽略。这种差异被被称作症状的实用价值观或偏好。这时，必须要照护心理医生将药一物的可能性和想得到文档事实地获悉症状，使其在心理医生的特聘请下形而上学地做到合理自己最终。这一过程被被称作医重病都由决策者——心理医生在这一过程里面除了关注症状的决策者本身，务必要坦诚转告症状做到这一决策者的为由，确保症状做到的决策者适当形而上学，而非基于不适当文档或相同情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 特异性对乙酰氨基酚照护可不用逆时针

2、照护心理医生如何顺利完成照护决策者 当照护心理医生再考虑是不是在2HG高血压疟疾症状里面加用SGLT-2抑制或GLP-1特异性对乙酰氨基酚里面的一种时——值得特别注意是当低血糖压制不佳，或病痛显现变化时（如新病患了哮喘或推断出大肠睾丸素消化领军减不及或eGFR下降）——照护心理医生可不适当再考虑投入使用这两种药一物的可能性和想得到。想得到特别： （1）SGLT-2抑制对症状所助长的想得到都有丧命、非无故性缺血性、中风（必须要肌肉注射）、因败血症开刀和严重高低血糖的可能性降低，同时不太可能助长近2 kg的躯精确度下降。 （2）GLP-1特异性对乙酰氨基酚的想得到与SGLT-2抑制相似，但对败血症开刀的保护措施较微，而更加不太可能提高非无故性卒里面的可能性，躯精确度超过提高共约1.5 kg，与世隔绝精确度也有一定提升。 安全性特别： （1）SGLT-2抑制也不太可能随之而来生殖道传染可能性成倍减不及，成年生殖道传染并不一定为炎，而在成年为炎。 照护心理医生可不适当风险评估运运用于该药一物后引发生殖道传染的可能性，并如期实行防止措施。 例如保持每天不不及于1次的则会清扫。 如果引发疑似生殖道传染的表现，举足轻重，可不幸而到公立医院就诊。 （2）运运用于SGLT-2抑制的症状也有很小的几领军引发高血压疟疾高血压酸里面毒。 可不特别注意SGLT-2抑制涉及的高血压或高血压酸里面毒，症状低血糖并不一定无明显增大（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不则会造成严重危及。 但可不特别注意提醒症状因胃肠道疟疾显现腹泻、呕吐等不适，或必须要术前禁食禁饮，则必须要根据前提再考虑是不是须要暂停SGLT-2抑制的运运用于，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮高度，不能因低血糖不高而排除高血压的不太可能性。 一旦引发血酮或大肠酮增大，则根据前提实行必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合一物营养。 但在再受制于SGLT-2抑制涉及高血压或高血压酸里面毒引发可能性很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低可能性症状无须要提高SGLT-2抑制的运运用于。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2抑制不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状减不及截肢的可能性，但在本短时间延揽涉及的系统评价里面并未得到表明，以外尚不足以影响照护决策者。 （4）2HG高血压疟疾症状运运用于GLP-1特异性对乙酰氨基酚的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性对乙酰氨基酚涉及胃肠道不良底一物不太可能通过提高进食，进而改善症状减重和降糖的，但照护心理医生在消除症状对口服后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响症状与世隔绝精确度的胃肠道不良底一物，这些不适对于部分症状不太可能造成比高血压疟疾本身更加大的痛苦。 （5）短时间延揽里面GLP-1特异性对乙酰氨基酚的延揽位置略低于SGLT-2抑制的 一个极为重要原因是由于皮射所致的运运用于开销。 本短时间延揽在平衡可能性和想得到时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性对乙酰氨基酚顺利完成的。 每周1次皮射则会可显着提高2HG高血压疟疾症状对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在症状里面存在移动性异质性，具躯决策者时可不在适当了解症状的想法后一同做到决策者。 （6）以往数据分析曾设想GLP-1特异性对乙酰氨基酚不太可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和睾丸滤泡细胞癌的可能性减不及有关，但这些不良事件引发领军很低，且未被相比之下之下系统评价表明。 3、如何运运用于短时间延揽

短时间延揽的该网站版针对照护心理医生不相当不及发放了可视化总结工具箱（visual summary），还发放了运用于医重病都由决策者的MATCH-IT交互工具箱（）。照护心理医生在决意向症状延揽SGLT-2抑制或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间浏览最新延揽对此及其依据。这些工具箱直观易懂，照护心理医生运运用于时不作像阅读传统最新一样，必须要把具躯的延揽细节及症状潜在的可能性和想得到烂熟于心，而后再顺利完成照护实践中。这些工具箱值得特别注意非常适合受雇非高血压疟疾专科的临床病理学心理医生和普通内科心理医生。

当照护心理医生在手术室或病房接诊某一症状时，首先已确定目标中学生人分类，随后定位到对可不的延揽条目。照护心理医生可以短时间阅读针对该症状的延揽对此，如必须要顺利完成医重病都由决策者可以游标下面的证词详细资料（evidence profiles），核对运运用于或运运用于这两种药一物之一所对可不加权的可能性和想得到。随后的个躯化再考虑（individual consideration）里面都有了极为重要实践中要点（practice issue），引述照护心理医生在运运用于里面的具躯须知和运运用于小技巧。如希望通过该短时间延揽顺利完成医重病都由决策者，还可以进一步游标该网站上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成最新浏览。该平台可以浏览最新全文，其里面的数据分析证词（research evidence）工具箱可以发放比较简单的证词详细资料。而决策者除此以外（decision aids）工具箱可以尽力症状更加更快更加容易的思考其是不是投入使口服一物所助长的可能性和想得到，减不及医重病沟通效领军，使在手术室诊间或病房床旁实现高血压疟疾口服的医重病都由决策者视作不太可能。

4、如何看来酸化氧和低血糖压制 该短时间延揽和近期多项照护实践中最新里面所运运用于的“基于较宽可能性的决策者模式”里面，酸化氧和低血糖监测助长的尽力相当局限。在该短时间延揽里面，低血糖压制不懊恼相当不及作为心膀胱疟疾的凶险因素所之一，运用于区分无系统化哮喘及慢性肝癌症状的较宽可能性分类。那么，酸化氧和低血糖压制是不是就不极为重要了呢？这个问题要从两特别回答。 一特别，酸化氧“达标”（或称达到个躯化压制目标）作为高血压疟疾口服可行性自由选择依据的地位可能被微化了。酸化氧近期已视作高血压疟疾管理里面最不稳定的底一物低血糖曾一度压制的极为重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端即便如此不是症状极为重要的西端（patient-important outcome，PIO），相当不及当忽视PIO才将则会利用替代西端顺利完成照护决策者。随着大量高血压疟疾高血压拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚已有大量PIO的证词，且并没有人推断出酸化氧或其他压制举例来说对其存在显着影响。因此，以外所运运用于的“基于较宽可能性”的口服方式而在循证病理学上相比之下基于酸化氧的决策者更加为可靠。如果从历史的眼光看来高血压疟疾的监测举例来说，从过去的大肠糖、空腹低血糖到直到现在的酸化氧，其照护意义均具有下一阶段。这些替代西端的实用价值本身是病理学数据分析根据其与PIO的涉及性区分开的，而随着人类对病理学和生一物学相识的不断加深，这些替代举例来说将不断迭代，直到PIO可以直接特聘请照护决策者。照护心理医生和症状可不随时意识到2HG高血压疟疾的口服最终目标是通过防止出血改善症状的与世隔绝精确度，延长症状寿命，低血糖压制本身相当不及是一种应用手段，而并非2HG高血压疟疾的口服最终目标。 另一特别，PIO为导向的照护决策者已已确定可以让酸化氧退出历史舞台吗？答案或许是不是定的。本短时间延揽里面，相当不及再受制于高血压、呼吸道、败血症和膀胱脏等替代西端，而并没有人再受制于高血压疟疾的神经危及、借助于危及、高血压疟疾涉及传染和高血压疟疾的急性出血。这些高血压疟疾出血的防治并非不极为重要，但仍忽视一些PIO导向的证词，而在该短时间延揽里面无法躯现。再受制于哮喘及慢性肝癌为高血压疟疾最极为重要的疟疾开销可能，在根据该短时间延揽投入使用或不投入使用SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚后，仍须要检查酸化氧和低血糖压制前提，并参考其他照护实践中最新是不是投入使用其他降糖药一物或胰岛素。 5、其他口服须知 短时间延揽还介绍了其他实践中要点（practice issue）。例如，运运用于SGLT-2抑制时可再考虑多饮水，以避免口干和防止脱水。根据美国药品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不作不运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不作不运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有膀胱功能衰竭或已在接受肌肉注射则不作不继续运运用于SGLT-2抑制。GLP-1特异性对乙酰氨基酚可不特别注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃都有保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚单独运运用于均不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖可能性的药一物（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能则会有低低血糖可能性。因此，在低血糖达标或接近达标的2HG高血压疟疾症状里面投入使用两种药一物之一，则可不特别注意将有潜在低低血糖可能性药一物的剂量提高20%~50%，或转化为相对低超强度的口服。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚可以有效降低2HG高血压疟疾症状的哮喘及慢性肝癌可能性，但也存在潜在的可能性和口服开销。照护心理医生可不适当再考虑症状的实际前提及合理偏好，都由颁布合理症状的个性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1特异性对乙酰氨基酚口服2HG高血压疟疾的照护实践中最新》BMJ短时间延揽为必将临床病理学心理医生在照护实践中里面选用这两种药一物发放参考，并可作为医重病都由决策者的除此以外工具箱。

科学家简介

李舍予，病理学博士，近现代大学伊万基夫齐公立医院激素代谢一物科副院长，工商管理数据分析生导师。四川学术性和应用带头人后备人选（第十三批），近现代大学伊万基夫齐公立医院里面国循证病理学里面心循证评价与短时间最新数据分析室党委书记/里面国MAGIC里面心拒绝执行负责人，里面华高血压疟疾学则会厌食症与高血压疟疾学组秘书长，四川防止病理学则会激素代谢一物性疟疾防控总则会党委书记秘书长，四川病理学则会心身病理学专委则会秘书长，四川中医师协则会激素代谢一物科中医师总则会秘书，四川医促则会睾丸及甲状旁腺疟疾专委则会常务秘书长，四川医促则会高血压疟疾及代谢一物性疟疾专委则会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称季刊主笔秘书长则会，《里面国临床病理学病理学》杂志中学生主笔秘书长则会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文名称季刊审稿人。主持国内自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或无线电所作在BMJ、Diabetes Care等近年来季刊发表篇文章数十篇，曾作为照护总裁牵头颁布国际间高血压疟疾照护实践中最新。

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主笔 | 张小龙